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Planos de saúde não podem restringir o tipo de tratamento, determina STJ

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Planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recurso especial interposto contra seguradora de saúde que não autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com câncer. O caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia, realizada em 2009. O procedimento chegou a ser autorizado pela seguradora, mas, depois de realizado, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.

No entanto, a ministra do STJ e relatora Isabel Gallott destacou que a jurisprudência do tribunal é firme no sentido de que o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa.

“Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da consolidada jurisprudência deste tribunal sobre o tema”, concluiu.

Renata Vilhena, advogada especialista em Direito à Saúde e representante legal do autor da ação, disse que, ao contestar a negativa na Justiça, em 2009, alegou que a função dos planos de saúde é colocar à disposição dos seus beneficiários a tecnologia mais avançada possível para tratamentos.

– O método mais moderno é sempre menos invasivo. Melhor para o paciente.

Julius Conforti, advogado especializado na defesa do consumidor nas área de Saúde e Medicina, reitera que todos os planos devem garantir tratamentos efetivos às doenças que cobrem:

– Não importa a técnica. Se ela é a mais eficaz para aquele tratamento, precisa ser oferecida sem custos.

Ele ressalta, ainda, que decisões como esta, do STJ, por terem efeito cascata em tribunais inferiores, acabam beneficiando uma gama imensurável de consumidores.

O caso

A sentença de primeira instância julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a decisão e acolheu as alegações da seguradora, de que a utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e, portanto, excluída da cobertura. A operadora do plano de saúde argumentou, ainda, que o hospital onde foi realizada a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica convencional poderia ter sido adotada com êxito.

O caso foi parar no STJ, onde a argumentação não convenceu os ministros da Quarta Turma. A ministra Isabel esclareceu que tratamento experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica.

“Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”, disse Isabel.

O que dizem as operadoras

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) informou, em nota, que observa com preocupação “o acúmulo de decisões tomadas em âmbito judicial que deixam de considerar as condições contratuais, a regulação da ANS e as evidências de natureza médica, o que pode vir a comprometer a sustentabilidade do benefício privado de assistência à saúde”. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) preferiu não se manifestar sobre o assunto.

As informações são do jornal O Globo

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